QUEJAS, APELACIONES Y AUDIENCIAS ESTATALES

Cómo Presentar una Quejas o Apelaciones

Usted tiene derecho a presentar una queja o una apelación sobre cualquier tema relacionado con su beneficio Medi-Cal. Su queja debe explicar su insatisfacción y la razón por la que usted no está conforme con el servicio que recibió. Usted puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión tomada por PHC o alguno de sus proveedores. Por favor note que PHC no maneja temas sobre su elegibilidad Medi-Cal. Para temas de elegibilidad contacte a su Trabajador de Elegibilidad del Condado.

Si desea presentar una queja o apelación, el proceso que se utiliza para resolverlo se llama Proceso de Queja Formal. Las quejas se deben presentar dentro de los 180 días naturales después de un incidente o la acción que fueron causa de su descontento. Las apelaciones se deben presentar dentro de los 90 días naturales de la fecha del Aviso de Acción, que niega la prestación de un servicio o beneficio o la reconsideración de un reclamo. El Aviso de Acción es una carta formal enviada por PHC que le comunica un servicio médico ha sido rechazado, diferido o modificado.

Si tiene problemas de elegibilidad para Medi-Cal, Ayuda para familias con niños dependientes (AFDC) o Beneficios de Seguridad de Ingreso Secundario (SSI), no solicite una queja formal a PHC. No procesamos ese tipo de quejas. El Estado de California y el Departamento de Servicios de Salud son quienes determinan su beneficios de Medi-Cal.

Procedimiento de Queja Formal

Si usted desea presentar una queja o si usted no está de acuerdo con una decisión tomada por PHC o un proveedor, usted puede presentar una queja.

Cómo presentar una queja

Los miembros o el representante autorizado del miembro puede presentar una queja usando uno de los cinco métodos listados a continuación:

1. Por teléfono: Usted puede presentar una queja o pedir respuestas sobre el proceso de queja llamando al departamento de servicio al miembro de PHC al 1-800-863-4155. Contamos con personal bilingüe disponible y PHC usa un servicio de intérpretes para miembros quienes hablen otros idiomas.

2. Por escrito: Usted puede presentar una queja por escrito a PHC. Las quejas por escrito deben ser enviadas a:

Condados del sur (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma, Yolo)

Partnership HealthPlan of California
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
En atención a: Unidad de quejas

Condados del norte (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

En atención a: Unidad de quejas

3. En persona: Usted puede presentar su queja en persona visitando la oficina de PHC en: 

Condados del sur (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma, Yolo)

Partnership HealthPlan of California
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534

Condados del norte (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

Los miembros pueden recibir ayuda en la presentación de una queja o una apelación del Personal de Quejas o de un Representante de Servicio al Miembro. Si el miembro es menor de 18 años de edad, un padre o un tutor puede presentar una queja en su nombre. Los miembros también pueden llenar una forma de representante autorizado para autorizar a alguien de su elección para representarles.

4. Proveedor Contratado: Usted puede presentar su queja en la oficina de algún proveedor que esté contratado por PHC. Se pueden usar las formas tituladas "Solicitud para una Queja o Apelación" (Request for a Grievance or Appeal) para presentar su queja. Estas formas están ubicadas en las oficinas de todos los proveedores que están contratados por PHC.

5. Sitio web: Los miembros pueden presentar una queja o apelación visitando el  sitio web de PHC haciendo clic aquí y seleccionando "Forma de queja en línea" (Online Grievance Form).

Revisión expedita de su reclamo

Si considera que de haber un retraso en el proceso de su queja en el período estándar resulte en una seria amenaza a su salud, incluyendo, pero sin limitarse a dolor severo, pérdida potencial de la vida, de una extremidad o de la función corporal principal, puede llamar al Departamento de servicio de miembros de PHC al 800-863-4155 y solicitar un reclamo expedito.

Sus Derechos en el Procedimiento de Queja Formal

  1. Como miembro de Partnership HealthPlan of California (PHC), usted tiene los siguientes derechos durante la presentación de una queja con PHC:

    1. Usted recibirá confirmación por escrito de su solicitud de queja en un plazo de cinco (5) días calendarios desde la fecha en que su queja fue recibida. La carta de confirmación le hará saber el día en que PHC recibió su solicitud de queja y el nombre, dirección y número de teléfono del personal de queja de PHC que estará manejando su queja.
    2. Usted recibirá una respuesta/resolución escrita a su queja en un plazo de treinta (30) días calendarios a partir de la fecha en que fue recibida por PHC.
    3. La respuesta por escrito a su queja resumirá su queja y la resolución propuesta por PHC. Si usted no lee fluidamente el inglés, nuestras cartas pueden ser escritas en su idioma de preferencia. Por favor informe a PHC su idioma preferido para respuestas escritas.
    4. Si usted no habla inglés con fluidez, PHC puede comunicarse con usted en su idioma de preferencia. PHC cuenta con servicios de traducción disponibles para usted, sin costo. PHC desea que usted le comunique sus inquietudes por medio del personal de quejas y desea que usted le proporcione cualquier información adicional que pueda ayudar a alcanzar una solución de su queja.
    5. Usted tiene derecho a proponer una resolución a la queja.
    6. Usted tiene el derecho de obtener su representación por medio de un defensor o asesor legal para ayudarle en la presentación y/o resolución de su queja. Usted puede obtener información sobre asesoría legal de varias fuentes, incluyendo Legal Services of Northern California (LSNC). Consulte la sección Legal Services of Northern California de esta información, para una lista de ubicaciones y números de teléfono de oficinas ubicadas dentro de los condados designados de PHC.
    7. Usted puede solicitar una revisión expedita de su queja. PHC le otorgará su solicitud para una revisión expedita, si el personal médico de PHC determina que esto implica una amenaza seria para su salud, incluyendo, pero sin limitarse a la potencial pérdida de la vida, una extremidad, o una función corporal importante. En el caso de revisiones expeditas de sus quejas, PHC toma una decisión y le notifica tan pronto como la condición médica lo requiera, pero no después de 72 horas desde la fecha en que la revisión expedita fuera solicitada.
    8. Usted debe presentar una queja a través de PHC. Una vez que usted haya agotado sus derechos de apelación, tienen derecho de presentar una solicitud para una Audiencia de Estado con el Departamento de Servicios Sociales de California en un plazo de ciento veinte (120) días calendarios posteriores a la fecha de la resolución que causó su insatisfacción. Consulte la Sección 5 de su Manual del Miembro para más información acerca de la presentación de una Audiencia de Estado a través de la División de Audiencias del Estado del Departamento Estatal de Servicios Sociales (State Department of Social Services State Hearing Division).

Información de la Audiencia Estatal – Para miembros cubiertos por Medi-Cal que han agotado sus derechos de la apelación

Hay cuatro maneras de solicitar una Audiencia Estatal:

  1. POR TELÉFONO: Puede llamar al Estado al (800) 952-5253.

Los miembros con discapacidades del oído pueden usar el TDD llamando al (800) 952-8349.

  1. POR CORREO POSTAL: Puede enviar un formulario de Solicitud de Audiencia o su propia solicitud por escrito para una Audiencia Estatal a:

California State Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

  1. POR FAX: Puede enviar su solicitud por fax al Estado comunicándose al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789.
  2. EN PERSONA: Puede presentar su formulario de Solicitud de Audiencia o su propia solicitud por escrito en una de las oficinas de Condado locales que se mencionan a continuación:
Servicios Legales del Norte de California

Los Servicios Legales del Norte de California (LSNC, por su sigla en inglés) pueden brindar asistencia legal en casos de queja formal o con las Audiencias Estatales. Para obtener más información sobre los servicios que se ofrecen a través de LSNC, por favor llame a los números de teléfono que se mencionan a continuación.

Solicitud de un Formulario de Apelación o Queja

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