QUEJAS, APELACIONES Y AUDIENCIAS ESTATALES

​¡Su punto de vista importa! ​

Queremos que tenga la mejor atención y servicio posible. Si tiene un problema mientras usa su plan de PHC Medi-Cal, tiene derecho a presentar un reclamo o una apelación. Cuando usted nos informa de su problema, nos ayuda a mejorar la atención para todos los miembros. Nunca discriminaremos ni tomaremos represalias contra usted por presentar un caso.

¿Quién puede presentar un caso?

Cualquier miembro de PHC puede presentar un caso. Usted debe ser un miembro elegible en el momento en que ocurrió el problema o en la fecha en que sus beneficios fueron denegados. 

Si quiere que alguien lo represente, esa persona debe tener su aprobación. Esto se hace completando un Formulario de representante autorizado. Los ejemplos de Representantes autorizados incluyen padres de niños, hijos adultos de padres ancianos, vecinos o amigos. Un proveedor puede presentar una apelación en su nombre sin el Formulario de representante autorizado.  Esto se debe a que están disputando los servicios que necesitan para tratarlo. Sin embargo, deberá completar el Formulario de representante autorizado si el proveedor está presentando un reclamo en su nombre.

Tipos de casos

¿Qué es un reclamo?
¿No está satisfecho con su servicio? Un reclamo es una solicitud para que PHC revise un problema con los servicios que recibió de su proveedor o de PHC. Un ejemplo de un reclamo es esperar demasiado tiempo para recibir una cita con su médico. No hay un límite de tiempo para presentar un reclamo.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud para que PHC revise una decisión tomada sobre un beneficio que ha sido denegado, limitado o interrumpido. También incluye no pagar por los servicios cubiertos. Un ejemplo de una apelación es si no está de acuerdo con una cirugía denegada. Debe presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días corridos a partir de la fecha de la carta de Notificación de Acción (NOA).

Qué esperar

El proceso de reclamos y apelaciones

Una vez que su caso ha sido presentado, se le asigna un analista de casos de reclamos y apelaciones que investigará su problema. Se le envía una carta por correo en o antes del 5to día para hacerle saber que su caso ha sido recibido. Durante el proceso, el analista de casos de reclamos y apelaciones lo llamará para hacerle preguntas sobre el problema informado. Hacia el final del proceso, recibirá una llamada telefónica y una carta del analista de casos de reclamos y apelaciones para informarle sobre el resultado de la investigación.

Si presenta una apelación, tiene derecho a presentar pruebas que demuestren por qué su beneficio debe ser aprobado. Sus pruebas deben ser recibidas dentro de los primeros 10 días de presentar su caso. Si su caso es aprobado para una revisión acelerada, sus pruebas deben ser recibidas dentro de las primeras 24 horas. Ver Plazos para obtener más información. Su analista de casos de quejas y apelaciones le hará saber si sus pruebas son necesarias antes.

Para obtener más información sobre nuestro proceso de reclamos y apelaciones, consulte la Política CGA024
Para obtener más información sobre nuestro Proceso de reclamo por discriminación de miembros, consulte la Política CGA022

​Plazos

La mayoría de los reclamos y las apelaciones se investigan dentro de los 30 días corridos. Un caso se puede extender por 14 días corridos adicionales si el tiempo adicional ayudará a su caso.

Si cree que esperar 30 días corridos amenazará gravemente su salud o su vida, puede solicitar una revisión acelerada de su caso. Si un director médico de PHC está de acuerdo en que su salud o su vida está en riesgo, el caso será revisado dentro de las 72 horas.

Cómo presentar un reclamo o una apelación

1-800-863-4155 o TTY 1-800-735-2929
Llame a Servicios para Miembros de lunes a viernes de 8 a.m. a 5:00 p.m. para obtener ayuda con la presentación de un caso. Pida a Servicios para Miembros un intérprete u otros servicios de asistencia lingüística si necesita ayuda para comunicarse.  

¿Es usted Miembro?  Presentar ahora

El enlace "Presentar ahora" lo llevará al Portal para Miembros de PHC. Tendrá que iniciar sesión y luego presentar su caso. Llame a Servicios para Miembros si necesita ayuda. 

 

OTRAS FORMAS DE PRESENTAR

Llamar a Servicios para Miembros o presentar una declaración en línea son las mejores maneras de presentar un caso. Sin embargo, puede presentar un caso utilizando otras opciones a continuación. 

Puede completar el Formulario de reclamos y apelaciones de los miembros para describir su problema.  Díganos qué sucedió y cómo podemos ayudarlo. Explique por qué no está satisfecho con su experiencia o por qué su beneficio debe ser aprobado. Envíe el Formulario de reclamos y apelaciones de los miembros completado a PHC para presentar su caso.  Puede enviarlo por correo o fax. También puede presentarlo en persona o dárselo a su médico. Utilice la información de contacto a continuación.

Correo
Partnership HealthPlan of California
At.: Grievance & Appeals Department
4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534

Fax - 1-707-863-4351

En persona en una oficina de PHC
Fairfield: 4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534
Redding: 3688 Avtech Parkway, Redding, CA 96002

En persona en un proveedor contratado por PHC. Pregunte para "presentar un reclamo o una apelación"

Audiencias estatales

Si no está satisfecho con la decisión sobre cualquier apelación, puede presentar una Audiencia estatal. Una Audiencia estatal es cuando un miembro solicita a un Juez de derecho administrativo (JDA) del Departamento de Servicios Sociales que revise la decisión de apelación de PHC. El JDA revisará la decisión de apelación de PHC, la evidencia y el testimonio antes de tomar una nueva decisión. Servicios para Miembros de PHC puede ayudarle a presentar una audiencia estatal ante el Departamento de Servicios Sociales. También puede presentarla utilizando un método a continuación.

Por teléfono: Departamento de Servicios Sociales de California
1-800-743-8525
1-800-952-8349 (TTY)

Por correo
California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

Por fax: California Department of Social Services
1-916-651-2789

Por Internet
www.cdss.ca.gov/hearing-requests
Haga clic aquí para presentar su caso por Internet

 

Usted puede representarse a sí mismo en una audiencia estatal. También puede obtener ayuda legal gratuita de Legal Services of Northern California. Puede comunicarse con ellos al 1-888-354-4474 o en www.lsnc.net. Pueden encontrar una oficina cerca de usted.
 
La Oficina de Atención Gestionada en Medi-Cal "Ombudsman Office" está disponible para ayudarle con cualquier pregunta. Llame al 1-888-452-8609 o TTY: 1-800-735-2929, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.