Karaingan at Mga Apela

​Mahalaga ang inyong pananaw! 

Gusto naming magkaroon kayo ng pinakamahusay na posibleng pangangalaga at serbisyo. Kung mayroon kayong problema habang ginagamit ang inyong PHC Medi-Cal plan, may karapatan kayong maghain ng Karaingan o Apela. Kapag sinabi ninyo sa amin ang tungkol sa inyong problema, makakatulong ito sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro. Hindi kami kailanman mandidiskrimina o gaganti sa inyo dahil sa paghahain ng kaso

 Sino ang maaaring maghain ng kaso?

Ang sinumang miyembro ng PHC ay maaaring maghain ng kaso. Dapat ay isa kayong kwalipikadong miyembro sa panahon kung kailan nangyari ang problema o sa petsa kung kailan tinanggihan ang inyong mga benepisyo. 

Kung gusto ninyong may kumatawan sa inyo, dapat siyang magkaroon ng inyong pag-apruba. Ginagawa ito sa pamamagitan ng pagsagot sa form para sa Awtorisadong Kinatawan. Ang mga halimbawa ng Mga Awtorisadong Kinatawan ay mga magulang ng mga anak, nasa hustong gulang na anak ng mga nakatatandang magulang, kapitbahay, at/o kaibigan. Ang isang provider ay maaaring maghain ng Apela sa ngalan ninyo nang walang form para sa Awtorisadong Kinatawan.  Ito ay dahil pinagtatalunan nila ang mga serbisyo na kailangan nila upang magamot kayo. Gayunpaman, kakailanganin ninyong sagutan ang form para sa Awtorisadong Kinatawan kung maghahain ang provider ng Karaingan sa ngalan ninyo.

 Mga uri ng mga kaso

Ano ang Karaingan?
Hindi ba kayo nasisiyahan sa inyong serbisyo? Ang Karaingan ay isang kahilingan upang suriin ng PHC ang isang problema sa mga serbisyong natanggap ninyo mula sa inyong provider o PHC. Ang isang halimbawa ng Karaingan ay paghihintay nang masyadong matagal upang makatanggap ng appointment sa inyong doktor. Walang limitasyon ng oras para sa paghahain ng Karaingan.

Ano ang Apela?
Ang Apela ay isang kahilingan upang suriin ng PHC ang isang pagpapasya tungkol sa isang benepisyo na tinanggihan, nilimitahan, o inihinto. Kasama rin dito ang hindi pagbabayad para sa mga saklaw na serbisyo. Ang isang halimbawa ng Apela ay kung hindi kayo sumasang-ayon sa tinanggihang operasyon. Dapat ninyong ihain ang inyong Apela sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa sa sulat na Abiso ng Aksyon (Notice of Action, NOA).

 Ano ang Dapat Asahan

Ang Proseso ng Karaingan at Mga Apela

Kapag naihain na ang inyong kaso, itatalaga kayo sa isang Tagasuri sa Kaso ng Karaingan at Mga Apela na magsisiyasat sa inyong problema. May ipapadalang sulat sa inyo sa pamamagitan ng koreo sa o bago ang ika-5 araw upang ipaalam sa inyo na natanggap na ang inyong kaso. Sa panahon ng proseso, tatawagan kayo ng Tagasuri sa Kaso ng Karaingan at Mga Apela upang magtanong ng mga bagay tungkol sa iniulat na problema. Sa pagtatapos ng proseso, makakatanggap kayo ng tawag sa telepono at sulat mula sa Tagasuri sa Kaso ng Karaingan at Mga Apela upang ipaalam sa inyo ang tungkol sa resulta ng pagsisiyasat.

Kung maghahain kayo ng Apela, mayroon kayong karapatang magsumite ng ebidensya na nagpapakita kung bakit dapat aprubahan ang inyong benepisyo. Dapat matanggap ang inyong ebidensya sa unang 10 araw mula sa paghahain ng inyong kaso. Kung maaaprubahan ang inyong kaso para sa pinabilis na pagsusuri, dapat matanggap ang inyong ebidensya sa loob ng unang 24 na oras. Tingnan ang Mga Timeframe para sa higit pang impormasyon. Ipapaalam sa inyo ng inyong Tagasuri sa Kaso ng Karaingan at Mga Apela kung kailangan ang inyong ebidensya nang mas maaga.

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Karaingan at Mga Apela, tingnan ang Patakaran CGA024
Para sa higit pang impormasyon tungkol sa aming Proseso ng Karaingan sa Diskriminasyon ng Miyembro, tingnan ang Patakaran CGA022

 Mga Timeframe

Karamihan ng Mga Karaingan at Apela ay sinisiyasat sa loob ng 30 araw sa kalendaryo. Ang isang kaso ay maaaring tumagal nang karagdagang 14 na araw sa kalendaryo kung makakatulong ang karagdagang panahon sa inyong kaso.

Kung sa palagay ninyo ay lubos na mapapahamak ang inyong kalusugan o buhay sa paghihintay nang 30 araw sa kalendaryo, maaari kayong humiling ng pinabilis na pagsusuri sa inyong kaso. Kung sumasang-ayon ang isang Medikal na Direktor ng PHC na nasa panganib ang inyong kalusugan o buhay susuriin sa loob ng 72 oras ang kaso.

 Paano maghain ng Karaingan o Apela

1-800-863-4155 o TTY 1-800-735-2929
Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro nang Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. - 5:00 p.m. para sa tulong sa paghahain ng kaso. Humiling sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng interpreter o iba pang serbisyo ng tulong sa wika kung kailangan ninyo ng tulong sa pakikipag-ugnayan.  

Isa ba kayong Miyembro?  Maghain Ngayon

Dadalhin kayo ng link na "Maghain Ngayon" sa PHC Member Portal. Kakailanganin ninyong mag-log in, pagkatapos ay ihain ang inyong kaso. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro kung kailangan ninyo ng tulong. 

IBA PANG PARAAN UPANG MAGHAIN

Ang pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o paghahain online ay ang pinakamahuhusay na paraan upang maghain ng kaso. Gayunpaman, maaari kayong maghain ng kaso gamit ang iba pang opsyon sa ibaba. 

Maaari ninyong  sagutan ang Form para sa Karaingan at Mga Apela ng Miyembro upang ilarawan ang inyong problema.  Sabihin sa amin kung ano ang nangyari at kung paano kami makakatulong sa inyo. Ipaliwanag kung bakit hindi kayo masaya sa inyong karanasan o kung bakit dapat aprubahan ang inyong benepisyo. Ipadala ang nasagutang Form para sa Karaingan at Mga Apela ng Miyembro sa PHC upang ihain ang inyong kaso.  Maaari ninyo itong ipadala sa pamamagitan ng mail o fax. Maaari din ninyong ihain ito nang personal o ibigay ito sa inyong doktor. Gamitin ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa ibaba.

Koreo
            Partnership HealthPlan of California
            ATTN: Grievance & Appeals Department
           4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534

Fax - 1-707-863-4351

Nang personal sa Tanggapan ng PHC
            Fairfield: 4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534
            Redding: 3688 Avtech Parkway, Redding, CA 96002

Nang personal sa isang provider na may kontrata sa PHC. 
            Humiling na "maghain ng Karaingan o Apela"

 Mga Pagdinig ng Estado

Kung hindi kayo nasisiyahan sa pagpapasya sa anumang Apela, maaari kayong maghain ng Pagdinig ng Estado. Ang Pagdinig ng Estado ay kapag humihiling ang isang miyembro ng Hukom na Namamahala ng Batas (Administrative Law Judge, ALJ) mula sa Department of Social Services upang suriin ang pagpapasya sa Apela ng PHC. Susuriin ng ALJ ang pagpapasya sa Apela ng PHC, ebidensya, at testimonya bago gumawa ng bagong pagpapasya. Makakatulong sa inyo ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng PHC na maghain ng Pagdinig ng Estado sa Department of Social Services. Maaari din ninyo itong ihain gamit ang pamamaraan sa ibaba.

Telepono - California Department of Social Services
            1-800-743-8525
            1-800-952-8349 (TTY)

Koreo
            California Department of Social Services
            State Hearings Division
            P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
            Sacramento, CA 94244-2430

Fax - California Department of Social Services

             1-916-651-2789

Online
            www.cdss.ca.gov/hearing-requests
            Mag-click dito upang ihain ang inyong kaso online

Maaaring kayo ang kumatawan sa inyong sarili sa Pagdinig ng Estado. Maaari din kayong makatanggap ng libreng legal na tulong mula sa Mga Legal na Serbisyo ng Northern California. Maaari kayong makipag-ugnayan sa kanila sa 1-888-354-4474 o www.lsnc.net. Maaari silang makahanap ng tanggapan na malapit sa inyo.
 
Available ang Tanggapan ng Ombudsman sa Pinapamahalaang Pangangalaga ng Medi-Cal sa estado upang tulungan kayo sa anumang tanong. Tumawag sa 1-888-452-8609 o TTY: 1-800-735-2929 Lunes - Biyernes mula 8 a.m. hanggang 5 p.m.