Karaingan, Mga Apela, at Pagdinig ng Estado

Paano Mag-file ng Reklamo o Apela
May karapatan kayong maghain ng reklamo o apela sa alinmang isyu tungkol sa inyong benepisyo sa Medi-Cal. Kailangang ipaliwanag ng inyong karaingan ang inyong isyu at kung bakit hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon na ginawa ng PHC, ng isa sa mga tagapagbigay nito ng serbisyo, o kung hindi kayo nasisiyahan sa serbisyong natanggap ninyo. Pakitandaan na hindi hinahawakan ng PHC ang mga isyu tungkol sa inyong pagka-kwalipikado sa Medi-Cal. Para sa mga isyu sa pagka-kwalipikado kontakin ang inyong County Eligiblity Worker.​
Proseso ng Karaingan

​Kung gusto ninyong mag-file ng reklamo o kung hindi kayo sumasang-ayon sa isang desisyong ginawa ng PHC o ng isang tagapagbigay ng serbisyo, maaari kayong mag-file ng karaingan.

Pagpa-file ng Karaingan

Ang mga miyembro o ang awtorisadong kinatawan ng miyembro ay maaaring mag-file ng karaingan gamit ang isa sa mga limang paraang nakalista sa ibaba:

1.  Sa Telepono: Maaari kayong mag-file ng karaingan o magtanong tungkol sa proseso ng karaingan sa pamamagitan ng pagtawag sa Member Services Department ng PHC sa 1-800-863-4155. May nakahandang tauhang nakapagsasalita ng dalawang wika at gumagamit ang PHC ng serbisyo ng tagasalin ng wika para sa mga miyembrong gumagamit ng mga ibang wika.

2.  Sa sulat: Maaari kayong mag-file ng karaingan sa pamamagitan ng pagsulat sa PHC. Dapat ipadala ang mga nakasulat na karaingan sa:

Southern Counties (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma, Yolo)

 

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Northern Counties (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

Attention: Grievance Unit

3.  Personal: Maaari kayong mag-file ng karaingan nang personal sa pamamagitan ng pagpunta sa opisina ng PHC sa: 

Southern Counties (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma, Yolo)

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534

Northern Counties (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

Maaaring makatanggap ang mga miyembro ng tulong sa pagpa-file ng reklamo o apela mula sa mga tauhan para sa karaingan o sa isang Kinatawan ng Serbisyo sa Miyembro (Member Service). Kung ang miyembro ay mas bata sa edad na 18, maaaring mag-file ang magulang o tagapag-alaga ng reklamo para sa kanya. Maaari ding sagutan ng mga miyembro ang isang Form ng Awtorisadong Kinatawan (Authorized Representative Form) upang pahintulutan ang isang taong gusto nila para katawanin sila.

4.  Nakakontratang Tagapagbigay ng Serbisyo: Maaari ninyong i-file ang inyong karaingan sa opisina ng sinumang tagapagbigay ng serbisyo na nakakontrata sa PHC. Maaaring gamitin ang mga form na pinamagatang "Humingi ng Reklamo o Apela" para i-file ang inyong karaingan. Makukuha ang mga form na ito sa mga opisina ng lahat ng tagapagbigay ng serbisyo na nakakontrata sa PHC.

5.  Website: Maaaring mag-file ang mga miyembro ng reklamo o apela sa pamamagitan ng pagpunta sa website ng PHC sa pag-click dito at pagpili sa "Online Form ng Karaingan".

 

 

Pagpoproseso sa inyong Karaingan

Sa loob ng limang (5) araw sa kalendaryo pagkatanggap sa inyong kahilingan para sa isang karaingan, padadalhan kayo ng yunit ng karaingan sa PHC ng sulat na nagpapatunay na natanggap nila ang inyong karaingan. Ibibigay rin ng sulat sa inyo ang pangalan, address at numero ng telepono ng mga tauhan ng PHC para sa karaingan na siyang hahawak sa inyong karaingan at ang petsa na natanggap ang karaingan. Kasama ng sulat na iyon, padadalhan rin kayo ng mga tauhan para sa karaingan ng impormasyon (ang form na ito) na naglalarawan sa proseso ng karaingan, binabalangkas ang mga karapatan ninyo sa proseso ng karaingan, nagbibigay ng impormasyon tungkol sa proseso ng Pagdinig ng Estado at ibinibigay rin ang mga address at numero ng telepono ng mga lokal na opisina ng Northern California Legal Aid.

Magsusumikap ang mga tauhan para sa karaingan na makakuha ng higit pang impormasyon na maaaring makatulong sa amin na desisyunan ang mas mabuting kalutasan ng inyong karaingan. Kung kinakailangan, maaaring kontakin kayo ng tauhan ng PHC para sa karaingan kung may mga tanong siya tungkol sa inyong karaingan o kung kailangan ang higit pang impormasyon.

Maaari ninyong kontakin ang tauhan ng PHC para sa karaingan upang pag-usapan ang inyong karaingan.

Sa loob ng tatlumpong (30) araw ng kalendaryo mula sa petsa na natanggap ang karaingan, magpapadala sa koreo ang mga tauhan ng PHC para sa karaingan ng sulat na bumabalangkas sa kalutasan ng PHC sa inyong karaingan.

Ang Departamento ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California ang may tungkulin sa pangangasiwa sa mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong karaingan laban sa inyong planong pangkalusugan, dapat muna ninyong tawagan ang inyong planong pangkalusugan sa (800) 863-4155 at gamitin ang proseso ng inyong planong pangkalusugan sa karaingan bago makipag-ugnayan sa department. Ang paggamit sa pamamaraan ng karaingan na ito ay hindi nagbabawal sa anumang mga posibleng legal na karapatan o remedyo na maaari ninyong gamitin. Kung kailangan ninyo ng tulong sa isang karaingan sangkot ang isang emergency, isang karaingan na hindi kasiyasiyang nalutas ng inyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas nang mahigit sa 30 araw, maaari kayong tumawag sa department para sa tulong.

Pinabilis na Pagrerepaso ng Inyong Karaingan

Kung inaakala ninyong ang pagkaantala sa pagproseso sa inyong karaingan sa pamamagitan ng karaniwang panahon ay magdudulot ng seryosong panganib sa inyong kalusugan, kabilang ang ngunit hindi limitado sa matinding pananakit, posibleng pagkamatay, pagkaputol ng braso o binti o mahalagang silbi ng isang bahagi ng katawan, maaari ninyong tawagan ang Departamento ng Serbisyo sa Miyembro ng PHC sa 800-863-4155 at humingi ng pinabilis na karaingan.

 

Ang Inyong mga Karapatan sa Proseso ng Karaingan

Bilang miyembro ng Partnership HealthPlan of California (PHC), karapatan ninyo ang mga sumusunod sa pagpa-file ng karaingan sa PHC:

  1. Makakatanggap kayo ng nakasulat na pagpapatunay na natanggap ang inyong kahilingan para sa karaingan sa loob ng limang (5) araw sa kalendaryo mula sa petsa na natanggap ang inyong karaingan. Sasabihin sa inyo ng sulat ng pagpapatunay ang araw na natanggap ng PHC ang inyong kahilingan para sa karaingan at ang pangalan, address at numero ng telepono ng tauhan ng PHC para sa karaingan na hahawak ng inyong karaingan.
  2. Makakatanggap kayo ng nakasulat na tugon/kalutasan ng inyong karaingan sa loob ng tatlumpong (30) araw sa kalendaryo mula sa petsa na natanggap ito ng PHC.
  3. Bubuodin ng nakasulat na tugon/kalutasan sa inyong karaingan ang karaingan ninyo at ang kalutasan na iminumungkahi ng PHC.
  4. Kung hindi kayo mahusay sa pagsasalita ng Ingles, may karapatan kayong humingi ng mga serbisyo sa pagsasalin ng wika upang magawa ninyong makipag-usap nang mabuti sa tauhan para sa karaingan at makapagbigay kayo ng higit pang impormasyon o matalakay ninyo ang solusyon sa inyong karaingan.
  5. May karapatan kayong magmungkahi ng kalutasan sa karaingan.
  6. May karapatan kayong kumuha ng serbisyo ng isang tagasuporta o abogado para katawanin kayo upang tulungan kayo sa pagpa-file at/o pagresolba sa inyong karaingan. Maaari kayong kumuha ng impormasyon tungkol sa abogado mula sa ilang mga mapagkukunan, kabilang ang Legal Services of Northern California (LSNC). Sumangguni sa seksyon sa Legal Services of Northern California ng impormasyong ito, para sa listahan ng mga lokasyon at numero ng telepono ng mga opisinang makikita sa loob ng mga naitalagang county ng PHC.
  7. Maaari kayong humingi ng pinabilis na pagrerepaso ng karaingan ninyo. Pagbibigyan ng PHC ang kahilingan ninyo para sa pinabilis na pagrerepaso, kung ipapasya ng tauhang medikal ng PHC na sangkot dito ang napipinto at seryosong panganib sa inyong kalusugan, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, posibleng pagkamatay, pagkawala ng binti o braso, o mahalagang silbi ng isang bahagi ng katawan. Sa kaso ng pinabilis na pagrerepaso ng mga karaingan, gagawa ang PHC ng desisyon at aabisuhan kayo nang kasing-bilis ng kinakailangan ng kondisyong medikal, ngunit hindi lalampas sa 72 oras mula sa petsa na hiniling ang pinabilis na pagrerepaso.
  8. Kailangan ninyong maghain ng karaingan sa pamamagitan ng PHC. Sa sandaling nagamit na ninyo ang lahat ng karapatan ninyo sa Apela, may karapatan kayong mag-file ng kahilingan para sa isang Pagdinig ng Estado sa Departamento ng mga Serbisyong Panlipunan ng California sa loob ng isandaan at dalawampung (120) araw sa kalendaryo kasunod ng petsa ng resolusyon na hindi ninyo ikinasiya. Sumangguni sa inyong Handbook ng Miyembro Seksyon 5 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagpa-file ng Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng Sangay ng Pagdinig ng Estado ng Departamento ng mga Serbisyong Panlipunan ng Estado.
Impormasyon sa Pagdinig ng Estado - Para sa mga miyembrong sakop ng Medi-Cal na nakagamit na sa lahat ng kanilang karapatan sa apela

May apat na paraan upang humingi ng Pagdinig ng Estado:

  1.   SA TELEPONO: Maaari ninyong tawagan ang Estado sa (800) 952-5253. Maaaring gamitin ng mga may problema sa pandinig ang TDD sa pamamagitan ng pagtawag sa (800) 952-8349.
  2.   SA PAMAMAGITAN NG SULAT:Maaari kayong magpadala ng form ng Paghingi ng Pagdinig o ng inyong sariling nakasulat na kahilingan para sa Pagdinig ng Estado sa: California State Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430
  3. SA PAMAMAGITAN NG FAX: Maaari ninyong ipadala sa pamamagitan ng fax ang inyong kahilingan sa Estado sa (916) 651-5210 o (916) 651-2789.
  4.  PERSONAL: Maaari ninyong isumite ang form ng Paghingi ng Pagdinig o ng inyong nakasulat na kahilingan sa isa sa mga lokal na opisina ng County na nakalista sa ibaba.
Legal Services of Northern California

​Maaaring magbigay ang Legal Services of Northern California (LSNC) ng legal na tulong sa mga kaso ng karaingan o Pagdinig ng Estado. Para sa impormasyon tungkol sa mga serbisyong iniaalok sa pamamagitan ng LSNC, mangyaring tumawag sa (888) 354-4474.

Humingi ng Form para sa Apela o Reklamo

Mag-click dito para kumuha ng Form para sa Paghingi ng Apela o Reklamo

Mag-click dito para mag-file ng Reklamo kaugnay sa mga Karapatang Sibil

Online Form ng Karaingan

Mag-click dito para sa online form ng Karaingan sa Medi-Cal

Mag-click dito para sa online form ng Karaingan sa Healthy Kids