Nueva Tecnología
Existen muchos desarrollos nuevos en tecnología médica y tratamientos, incluyendo nuevos fármacos. Muchas veces, nuevos desarrollos conducen a una mejor calidad de cuidado. Algunos tratamientos se deben probar en estudios para cerciorarse de que son seguros. La Política de Evaluación de Tecnología de PHC describe cómo el Plan de Salud considera la nueva tecnología. Un grupo de médicos y farmacéuticos que trabajan con nuestros miembros deciden si existe una evidencia científica válida de que un nuevo tratamiento es mejor o igual que los que están en uso. También deciden si se puede usar de otras maneras un tratamiento ya aprobado. Estas normativas se utilizan siempre.
El tratamiento debe ser seguro. Los beneficios deben ser mayores que cualquier riesgo o efecto secundario. También debe ser aprobado por grupos de seguridad, tales como la Administración Federal de Fármacos (FDA).
El tratamiento debe ser efectivo. ¿Funciona? ¿Mejora la salud y la calidad de vida del miembro?
El tratamiento debe tener valor. Si el costo es mayor que las tecnologías que se están usando, ¿son también mayores los beneficios?
El tratamiento debe ser médico por naturaleza. Si el tratamiento es más por conveniencia o es cosmético, la nueva tecnología no sería aprobada.
El grupo selecciona miembros que sacarían mucho provecho de un nuevo tratamiento y hace lineamientos sobre la mejor forma de utilizar el tratamiento.
Programa de administración de uso de PHC
El Programa de administración de uso (“UM”) de PHC maneja todos los Formularios de Autorización de Referencia (RAF) y Solicitudes de Autorización de Tratamiento (TAR). Su proveedor de atención primaria utiliza un RAF para referirle a un especialista para una o más visitas. Los proveedores de salud utilizan una TAR para obtener una aprobación previa de PHC para algunas cirugías, sillas de ruedas y otros servicios. Estos servicios de salud deben ser aprobados por PHC por motivos de necesidad médica. PHC responde las TAR en cinco días hábiles, a menos que se requiera más información. Si no se aprueba una TAR, usted recibirá una carta. Usted puede presentar una queja o una Audiencia Justa del Estado si su TAR es negada y usted no está de acuerdo con la decisión. Si tiene alguna pregunta puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de PHC al 800-863-4155.
La atención que es correcta para usted
Partnership HealthPlan of California desea que usted reciba la atención que necesita. Las decisiones tomadas por los revisores de uso de PHC se basan únicamente en la conveniencia de la atención o servicio. La Revisión de Uso significa que el Plan de Salud revisa la atención que usted ha recibido o puede recibir. El Plan de Salud no paga por ningún individuo que participe en el proceso de Revisión de Uso para negarles atención o servicios a nuestros miembros. PHC no sugiere ni ofrece incentivos por negar la atención médica.
