Kakailanganin ng iyong doktor na humingi sa Partnership ng pag-apruba bago ka makakuha ng ilang uri ng pangangalaga. Tinatawag itong paghingi ng paunang awtorisasyon. Dapat aprubahan ng Partnership ang ilang medikal na serbisyo, mga medikal na kagamitan at/o supply bago mo makuha ang mga ito. Nangangahulugan ito na dapat tiyakin ng Partnership na medikal na kinakailangan ang pangangalaga o serbisyo.
Magpapadala sa amin ang iyong doktor ng form ng Kahilingan para sa Awtorisasyon sa Paggamot (Treatment Authorization Request, "TAR") kung kailangan mo ng paunang awtorisasyon.
Palaging nangangailangan ng paunang awtorisasyon ang mga sumusunod na serbisyo:
- Pagpapaospital kapag hindi ito isang emergency
- Mga serbisyo sa labas ng lugar na pinagseserbisyuhan ng Partnership kapag hindi ito isang emergency
- Operasyon na pang-outpatient
- Pangmatagalang pangangalaga o mga serbisyo ng may kasanayang pagkalinga sa isang nursing facility
- Mga espesyal na paggamot, imaging, pagsusuri, at procedure
- Mga serbisyong medikal na transportasyon kapag hindi
ito isang emergency. Hindi nangangailangan ng paunang awtorisasyon ang mga
serbisyo ng ambulansya na pang-emergency.
Sinusuri ang mga TAR ng aming mga medikal na tauhan (mga dktor, nars, at tauhan ng parmasya). Sinusuri nila ang bawat kaso upang tiyakin kung nakakukuha ka ng pinakamahusay at nararapat na paggamot para sa iyong medikal na kondisyon.
Inaaprubahan namin ang karamihang TAR, ngunit kung minsan naaantala ito. Maaari itong mangyari kung kailangan naming humingi sa doktor ng higit pang impormasyon. Ipaaalam namin sa iyong doktor kung inaprubahan ang TAR, o kung kailangan pa namin ng higit pang impormasyon. Mangyaring alamin sa iyong doktor, sa Portal ng Miyembro, o makipag-ugnayan sa aming Departamento ng Serbisyo sa Miyembro upang malaman kung naaprubahan o hindi ang iyong TAR.
Tumutugon kami sa lahat ng TAR sa loob ng 5 araw ng negosyo pagkatanggap ng kahilingan. Kung agaran ang paggamot, tumutugon kami sa loob ng 72 oras pagkatanggap ng kahilingan.
Ikaw at ang doktor ay makakatanggap ng sulat mula sa amin kung hindi namin inaprubahan ang kahilingan. Tinatawag itong sulat na abiso ng askyon (NOA). Sasabihin ng sulat sa iyo at sa iyong doktor na tinanggihan ang TAR at ang dahilan. Sasabihin din sa iyo ng sulat na NOA kung paano maghain ng isang apela kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon.
Maaari ka ring tumawag sa Departamento ng Serbisyo sa Miyembro sa (800) 863-4155 kung gusto mo ng higit pang impormasyon kung paano namin ginawa ang mga desisyong ito.
